苏医保办【2019】141号

市政府：

市医保局是本轮机构改革新组建部门，核定编制29名，内设4个处室和1个城区分局，主要承担医疗保障政策制定和服务管理、医药价格管理和招标采购、医疗保障基金监管等职责。1月11日部门成立以来，市医疗保障局高度重视法治政府建设，加强法治政府建设推进部署，建立健全法治政府建设制度机制，全面履行法治政府建设工作职责，有力保障了医疗保障各项业务开展，全市医疗保障领域法治政府建设取得了初步成效，现将有关工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）着力提高政府部门服务效能

按照“放管服”工作要求，深入开展政务服务和公共服务规范化建设，制定公布部门行政权力清单和公共服务事项目录，做好权力事项和公共服务事项流程优化和指南维护工作。目前医疗保障部门行政权力事项7项，其中行政处罚权力4项，行政给付权力1项（社保中心），行政奖励权力1项，其他行政权力1项；公共服务事项5项。

大力优化企业群众办事创业环境，年内用人单位医保缴费费率从职工工资总额的8%下调为7%，预计全年减轻市区参保企业负担4.4亿元。在大市范围内取消定点医药机构准入数量限制，优化定点医药机构准入程序，方便医药机构申请定点，年内市区新增377家医保定点零售药店，群众获得更多更方便的就医购药服务。

全力推进异地就医直接结算服务，优化异地就医备案及转诊手续，异地就医备案实现“不见面”和“掌上经办”。同时，为解决群众反映强烈的“转诊难”问题，将未办理转诊备案手续直接异地就医产生的合规费用纳入医保支付范围，按照正常支付标准的80%支付。在实现全市定点医疗机构跨省异地就医住院联网直接结算基础上，在省内率先实现与上海、浙江长三角地区门诊联网直接结算。截至12月底，我市共有跨省异地联网医疗机构306家、省内异地联网医疗机构1119家、长三角门诊联网结算医疗机构168家。有序推进与安徽省异地就医门诊直接联网结算工作。

积极推进政务公开工作，按照《政府信息公开条例》要求，做好医疗保障领域政策、措施及实施情况的主动公开工作，做到重大政策文件制定和政策解读同步起草、同时公布。年内共在中国苏州政府网站主动发布32份医疗保障政策文件及解读材料。按照有关要求落实药品和医用耗材采购、医疗救助方面的信息公开。建立依申请公开工作制度，全年受理并办结公开申请3件。

（二）加强医疗保障领域制度建设

落实规范性文件管理要求，全面梳理、汇编医疗保障部门历年政策和规范性文件，为做好规范性文件管理奠定基础。制定医疗保障部门规范性文件制定和管理制度，明确规范性文件制定、审查和发布程序，年内未制定规范性文件。建立政策文件公平竞争审查制度，明确审查标准和流程，全年共审查市医保局制定出台的政策文件39件，未发现违反公平竞争有关情形。规范政府部门合同管理，加强对政府合同的合法性审查，全年审查各类协议、合同29份。

（三）落实重大行政决策程序要求

按照我市重大行政决策程序有关规定，积极推进医疗保障领域行政决策程序规范化，加强对决策过程的程序指导和合法性审查。将“推进基本医疗保险和生育保险市级统筹”工作申报列入市政府重大行政决策目录，严格按照网上公开运行、公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查等环节要求开展决策程序。

（四）严格规范行政执法行为

做好机构改革过渡期间执法证清理、申领和换发工作，全局现有持新制发行政执法证人员21名，持执法监督证人员5名。通过集中培训、专题学习、案件讨论等多种方式，加强对行政执法人员的业务培训，提高行政执法人员法律素养和执法能力，年度行政执法人员抽考获得全市团体第7名的好成绩。研究制定医疗保障行政执法程序规则，明确医疗保障行政执法的环节流程，统一设计印发执法文书，为全市医疗保障系统行政执法提供明确指导，相关制度和文书得到省医疗保障局肯定和推广。在省内率先制定医疗保障涉嫌犯罪案件移送办法，明确移送的程序要求。制定医疗保障领域行政执法公示、全过程记录和法制审查三项制度，并细化制定配套的工作规定。根据医疗保障行政部门行政执法的特点，将所有行政执法决定纳入法制审查范围，强化了对医疗保障行政执法的指导和监督，全年对1件不予处罚决定和1件移送公安机关决定进行了法制审核，全年未作出行政处罚案件。

（五）妥善化解医疗保障领域矛盾纠纷

制定医疗保障行政复议、应诉工作制度，建立行政负责人出庭应诉工作机制，确保复议、应诉案件得到妥善处理。全年未发生医疗保障复议、应诉案件。制定信访投诉举报处理工作制度，梳理制定信访事项法定途径分流目录，依法及时处理各类诉求。建立定期分析报告制度，区分不同情况，通过分析报告、专题报告、公务邮件等多种形式向局领导和业务处室反映问题、提出建议，全年共妥善办理各类信访、举报投诉584件。

（六）强化法治政府建设的保障措施

加强法制机构履职能力建设。建立部门法制机构，法制机构与办公室合署，配备1名专职人员与1名兼职工作人员；聘请法律顾问，初步建立了以部门法制机构人员为主、以外聘法律顾问和公职律师为辅的法律顾问工作机制。通过培训宣传、会商研讨、法制审核、工作督导等方式，充分发挥法律智库对医疗保障业务工作的支撑保障作用。加强对医疗保障领域疑难复杂法律问题的梳理和研究，为规范行政行为、健全工作制度提供法律依据。全面履行文件、合同、决策、执法案件的法制审查职责，为领导决策和各项医保业务开展提供法律意见，全年起草、审核各类文件、合同、执法事项70余件次。

加强和改进法律知识学习培训，通过党组中心组学习、集中培训、法治讲座、网上学法等多种形式，提升医疗保障部门工作人员依法行政的能力和水平。落实领导班子集体学法制度，2019年领导班子集体学法5次。加强对普法工作的组织领导，制定医疗保障部门普法责任清单和分解落实方案，全面履行部门普法责任，不断拓展普法宣传阵地，丰富普法方式，提升普法效果。

落实法治政府建设经费保障，确保外聘法律顾问、法制培训、普法宣传、规范性文件汇编、专家论证等各项工作的顺利开展。

二、法治政府建设存在的差距和不足

2019年是医疗保障部门组建成立的开局之年，法治政府建设各项制度初步建立，法治保障、推进作用初步发挥，法治政府建设工作取得了初步成效。但应当看到，医疗保障领域法治政府建设基础薄弱，还存在着一些差距和不足，主要表现在：机构改革有待深化，行政与经办协作机制需要理顺，在政务服务、执法监督方面需要进一步强化协作；法制机构的人员力量比较薄弱，与法治政府建设的任务要求不相适应；重大行政决策制度有待进一步规范和完善；医疗保障领域双随机、一公开制度尚未建立；行政执法公示标准、程序还需要进一步明确；规范性文件制定和管理制度落实有待加强。对于这些问题和不足，我们将在今后的工作中采取有力措施加以改进。

三、全面履行推进法治政府建设第一责任人职责

局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强对法治政府建设的组织领导。坚持把建设法治政府摆在医疗保障工作全局的重要位置来谋划和落实，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。3月份局主要负责人参加全市法治政府建设暨推进重大行政决策法治化工作会议，会后组织研究、制定了医疗保障领域法治政府建设年度重点任务。6月份召开全市医疗保障系统工作会议，局主要负责人在工作部署中对推进法治政府建设提出了明确要求。在“十四五”医疗保障事业发展规划起草过程中，局主要负责人和分管负责人亲自参与规划框架设计讨论，并对规划中医疗保障法治政府建设内容提出具体的要求。

局主要负责人对医疗保障领域法治政府建设的重大问题和重要工作，做到亲自过问、亲自部署、亲自协调、亲自督办，注重对法治政府建设的制度规范。坚持常态下每周召开一次局长办公会，及时听取法治政府建设有关情况汇报，对涉及法治政府建设有关议题，要求局法制机构列席并发表意见。积极推进医疗保障领域行政决策程序的规范化，年内申报承办1件市政府重大行政决策，对未列入重大行政决策目录的一般决策事项，也要求参照重大行政决策程序予以规范。带头落实领导班子集体学法制度，针对医疗保障部门新组建，成员来自多个部门的实际情况，局主要负责人要求建立内部业务培训制度，每周五下午3点举办一场医疗保障法律法规和业务知识培训，有效提高了机关工作人员的依法行政意识和业务能力。

四、2020年推进法治政府建设的主要安排

2020年医疗保障领域法治政府建设重点推进以下工作：

一是深入推进“放管服”改革。加强医疗保障经办服务规范化、标准化建设，按照全省一体的经办服务标准化目标，落实医疗保障经办机构建设标准与管理制度。进一步梳理制定医疗保障公共服务目录清单和办事指南，积极推进“互联网＋医保服务”，不断优化流程、精简材料、压缩时限，让数据多跑路，群众少跑腿，努力提供高效便捷的医疗保障服务。扎实推进异地就医联网直接结算，持续拓宽覆盖范围，着力解决结算堵点问题。着力强化定点医药机构协议管理，完善定点医药机构协议文本，提高协议刚性约束力。探索建立针对医药机构行业特点的信用管理体系，建立信用评价、信息归集、应用、联合激励惩戒等工作机制。

二是严格规范行政执法行为。严格贯彻落实行政执法公示、执法全过程记录、行政执法决定法制审核三项制度，不断健全落实三项制度的配套工作机制。探索建立医疗保障领域“双随机、一公开”执法检查制度，制定随机抽查工作办法，明确抽查比例、检查内容、检查流程，制定并落实年度执法计划，建立执法检查计划、结果公开机制。加大对医疗保障经办机构稽核检查的执法监督，将医疗保障稽核检查纳入行政执法全过程记录、“双随机、一公开”制度范围。落实行政执法案卷评查制度，通过集中评查、年中抽查等方式，促进案卷管理规范，提高执法规范化水平。

三是不断健全重大行政决策程序。制定医疗保障部门重大行政决策细化制度，明确重大行政决策项目申报、审核标准和流程，做好2020年度重大行政决策项目申报工作。严格按照重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论等法定程序，继续做好“基本医疗保险和生育保险市级统筹”决策项目。

四是着力加强规范性文件管理。以推进医疗保险和生育保险市级统筹为契机，全面开展医疗保障领域规范性文件以及政策文件清理工作，系统推进《苏州市社会基本医疗保险管理办法》、《苏州市职工生育保险管理办法》等医疗保障领域规章、规范性文件修订工作。严格规范性文件制发程序，将调整行政相对人权利义务、具有普遍约束力、反复适用的政策文件纳入规范性文件管理，严格落实评估论证、征求意见、合法性审查等程序，做到应审必审，提高规范性文件质量。

苏州市医疗保障局

2019年12月31日