一、诊断认定和项目登记

1．职工医疗保险参保人员患系统性红斑狼疮需在门诊进行药物治疗的，应先经指定诊断认定医院专科副主任及以上医师确诊，在《门诊慢特病病种待遇申请表》上填写诊断依据，并经医院医保主管部门审核签章。市区系统性红斑狼疮诊断认定医院包括：苏州大学附属第一医院，苏州大学附属第二医院，苏州大学附属儿童医院，苏州市立医院（本部、东区），苏州市中医医院，苏州高新区人民医院，苏州中西医结合医院（苏州市木渎人民医院），苏州明基医院，苏州科技城医院，苏州市吴中人民医院。

2．参保人员携社会保障卡、《门诊慢特病病种待遇申请表》及疾病诊断依据材料（出院记录、相关化验报告单等），可通过以下两种方式办理门诊特殊病登记确认手续：

   （1）在医院直接“一站式”办理。医师或医院医保主管部门通过信息系统传输诊断信息，医保经办机构准实时审核通过后，参保人员即可直接就诊，不需在医院-医保经办机构间来回奔波。

   （2）至医保经办机构办理。参保人员持上述材料至参保地所属医保经办机构办理通过后，携带处方和社会保障卡等再至相关定点医疗机构或零售药店就诊。

3. 长居外地异地就医参保人员申办，提供“掌上办”在线申请功能：参保人员可关注“苏州医保”微信公众号，通过“掌上大厅-在线办事-门诊慢特病登记”栏目进行申请。

二、结付标准

办妥系统性红斑狼疮门诊特定项目登记确认手续的参保人员，在门诊使用规定的治疗药物时，每一结算年度内可按医疗保险规定结付的费用限额为8000元。在此限额内，当年住院和门诊特定项目费用累计在35万元以内的，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；当年住院和门诊特定项目费用累计超过35万元后，由大额医疗费用社会共济基金按95%的比例结付。

三、结付办法

1．参保人员持本人社会保障卡、病历到B级及以上定点医疗机构门诊就医，或凭定点医疗机构处方到B级及以上定点零售药店配药。

2．参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入职工大病保险和医疗救助范围。剩余个人承担的部分（包括个人自付部分和个人自费部分）可通过个账支付。

3. 用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。患者发生的符合结付规定的门诊特定项目费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自付部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。