做好重大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。根据市委、市政府有关工作要求，为进一步健全因病致贫返贫防范化解的长效机制，增强对困难群众基础性、兜底性保障，苏州市出台了医保纾困工作方案，具体政策解读如下。

一、政策背景

苏州市将特困、低保等12类困难群众纳入医疗救助对象，困难群众由民政、总工会、残联等部门认定，在基本医保、大病保险待遇基础上，进一步享受居民医保参保的保费补助、医疗费用救助等医疗救助待遇。经过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，困难群众医疗费用综合保障率达到80%以上，一定程度上减少了因病致贫、因病返贫的发生。但是仍然存在着一定的问题和不足，部分困难群众大病现金负担仍然较重，三重保障之外的补充保障如商业医疗保险、慈善帮扶等覆盖面和保障力度不足，因病致贫困难群众的及时发现机制不够健全等。

二、主要内容

针对苏州市困难群众医疗保障现状，工作方案重点围绕建立困难群众救助信息共享机制、促进医疗机构合理规范诊疗、发挥商业医疗保险补充保障作用、探索推进社会慈善保障机制等4个方面提出了10项工作举措：

（一）强化部门协作，建设数据共享信息平台

医保纾困落地的基础在于困难人群信息的及时掌握和精准确认。建立医保、民政、卫健、残联等部门数据共享的信息平台，汇总各部门帮扶困难群众的人员信息、医疗费用、家庭情况、获得救助等详细信息，确保各单位数据信息协同一致，及时按照政策落实保障待遇，做到精准保障；对发生高额医疗费用人群进行预警，通过系统及时将发生高额医疗费用人员相关信息推送至街道、社区进行实地核查，确有经济困难的，及时纳入救助范围。

（二）促进合理诊疗，加强医疗行为综合治理

一是详细分析因病返贫疾病分布情况，完善高发高额病种就医指导方案。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。针对困难群众高发高费用的病种，组建医疗专家团队牵头研究，提供合理诊治方案精准施治，规范诊疗与转诊，降低困难群众医疗成本。二是加强政策引导，持续降低群众整体医疗费用负担。统筹推进DRG医保支付方式改革、药品耗材集中采购结余留用等改革，提升基金使用效率；加强困难群众医疗费用监测分析，将医疗机构收治困难群众自费费用占比纳入医保协议管理要求，将困难群众住院费用自费占比控制至10%以下。三是推进医疗机构间检查检验结果互认共享，降低群众就医成本。

（三）深化政府指导，发挥商业保险补充作用

发挥各级政府职能，支持发展商业健康保险，持续推广政府指导的商业健康补充保险全面覆盖，强化“江苏医惠保1号”“苏惠保”等产品的宣传工作，鼓励各单位进行团体投保。强化对于城市惠民保险的政府监管职能，对城市惠民险赔付率进行考核，坚持保本微利原则，鼓励商保机构将理赔结余资金积极用于支持社会帮扶保障举措。

（四）完善制度建设，建立社会慈善帮扶基金

研究建立基本医保三重保障、商业保险之后的第五重保障机制，筹措社会慈善帮扶基金，解决困难人员在各项保障后个人现金负担仍然较重的问题，重点研究政策范围外个人医药费用负担保障机制，加大资金保障和政策支持力度。参照国内先进地区标准，对个人现金负担超过5万元以上部分纳入兜底保障。

建立健全医保纾困保障体系是一个系统工程，需要整合政府、社会多方资源，需要相关部门、各地政府和全社会的共同努力。通过动态预防、精准保障、待遇倾斜、合理诊疗、梯次减负等举措，进一步完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度为基础，商业补充健康保险、医疗互助和慈善救助共同发展的多层次医疗保障体系，逐步将困难群众医疗费用综合保障率提升至88%，切实减轻困难群众医疗费用负担。

三、其他

本工作方案自2024年1月1日起施行，文件有效期2年，后续根据运行情况进一步调整完善。