各市（区）医疗保障局、城区分局，苏州市医疗保障基金管理中心，各定点医药机构：

   为进一步规范我市门诊统筹支付管理工作，提高医保基金使用效率，切实贯彻落实好《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）、《市政府办公室印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法的通知》（苏府办〔2022〕207号）要求，经研究，现就有关事项通知如下：

一、定点机构纳入门诊统筹实行动态管理

（一）零售药店、门诊部（诊所）申请纳入我市医保定点管理的，自纳入医保定点协议管理之日起满1年，且1年内未受到医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监管方面）等部门行政处罚或医保协议中止处理的，可申请开通职工医保门诊统筹服务。在未开通职工医保门诊统筹服务之前，此类定点零售药店、门诊部（诊所）的基金使用范围为个人账户基金。

本通知执行之日前已取得两证，即取得药品经营许可证或者医疗机构执业许可证（或诊所备案证或中医诊所备案证），以及营业执照的零售药店、门诊部（诊所），在2024年10月1日前提交定点申请的，可按原规定执行。

（二）已开通职工医保门诊统筹服务的定点零售药店、门诊部（诊所），可自愿申请退出职工医保门诊统筹服务。退出后重新申请开通门诊统筹服务的，需自申请退出门诊统筹服务之日起履行定点协议满1年，且1年内未受到医疗保障、卫生健康、市场监管（药品监管方面）等部门行政处罚或医保协议中止处理。

二、调整C级定点医药机构门诊统筹年度支付限额

C级门诊部（诊所）、C级卫生所和C级定点零售药店可使用的门诊统筹年度支付限额调整为2000元。C级定点医药机构门诊统筹年度支付限额根据基金运行情况实行动态调整。

职工医保参保人员在定点医疗机构（C级除外）和B级定点零售药店可使用的门诊统筹年度支付限额保持13000元不变。

三、建立门诊总额预算管理

医保部门根据本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化及待遇水平、政策调整等因素科学编制年度门诊医保基金支出预算，逐步实行总额预算管理。2024年，先行在B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）实行门诊总额预算管理，采取“总额控制、月度结算、年终清算”的方式与上述定点医药机构结算门诊费用。

（一）预算总额指标确定

各B级定点零售药店、B级门诊部（诊所）2024年门诊费用预算总额指标按其2023年实际门诊费用×调节系数确定。

2023年实际门诊费用应扣除监测公布的异常药品的费用、稽核扣回的违法违规费用；国谈药单独支付政策药品费用不纳入门诊总额预算管理，年终清算时按实结算。

调节系数：（2023年度职工基本医保征缴收入+2023年度居民按缴费标准征收收入）/（2023年职工医保基本医保基金支出+居民基本医保基金支出）。

各B级定点医药机构预算具体指标由各地医保经办机构另行下发。

（二）月度结算

各地医保经办机构要加强日常管理，做好门诊费用审核，在对定点医药机构发生的门诊费用进行月度结算时，比较每月门诊费用实际发生数和2024年门诊费用预算总额指标/12，取低值拨付。

（三）年终清算

年度终了后，各地医保经办机构根据预算总额指标对各定点医药机构全年门诊费用拨付金额进行清算。预算总额原则上不作调整，因突发公共卫生事件、政策调整等原因导致基金收入或支出明显偏差的，在基金可承受范围内适当调整。

（四）其他事项

已实行门诊总额预算管理的地区，2024年暂按各地原政策执行。各地医保经办机构可根据本地区年度预算实际执行情况，动态调整定点医疗机构月度拨付金额。

四、加强门诊统筹配套管理措施

（一）加强药品价格协同。定点医药机构应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医保部门制定的药品价格政策。鼓励支持定点零售药店通过省药品和医用耗材招采管理系统采购药品，专区专柜销售医保集采药品、国谈药品，为参保人员提供价格相宜的药品。

（二）加强基金监管。定点医药机构应当配合医疗保障部门开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，并按规定提供相关材料。各地医保部门要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式，严厉打击各类欺诈骗保等违法违规行为。对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的移交司法机关。

（三）做好政策宣传。各地医保部门、定点医药机构要共同做好医保政策宣传工作，引导参保人员合理购药，并妥善做好解释沟通工作，营造良好环境氛围。

本通知自2024年6月1日起执行。门诊总额预算管理从2024年1月1日起执行。

《苏州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》（苏医保待医〔2022〕36号）中关于在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店可使用的门诊统筹年度支付额度与本通知不一致的，以本通知为准。

苏州市医疗保障局

2024年5月28日