苏州市人民政府：

根据法治政府建设年度报告有关工作要求，现将市医保局2023年度推进法治工作有关情况报告如下：

一、主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责情况

市医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。

一是带头深入学习习近平法治思想。深入学习贯彻党的二十大精神、习近平总书记考察江苏、苏州重要讲话精神，将习近平法治思想、依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律法规、内容作为党组中心组学习的重要内容予以保障。制定医保部门领导干部应知应会党内法规和国家法律清单，通过医保大讲堂、专题培训班、在线学习等形式常态化开展学法培训，不断提升全体工作人员的法治素养。落实中层正职以上领导干部任职前法律知识考查和依法行政能力测试制度，坚持重视法治素养和法治能力的用人导向。2023年度党组理论学习中心组集中学法4次，组织专题培训班和专题讲座学法2次。

二是抓好法治政府建设的研究谋划。将“全面推进法治医保建设”有关任务纳入苏州市医疗保障事业发展“十四五”规划，加强法治建设的长期谋划。年初召开专题会议，研究制定2023年全市医疗保障法治政府建设工作要点，对全年法治建设重点任务进行明确，做到法治政府建设工作与医疗保障工作同部署、同推进。2023年度局领导班子专题听取法治政府建设情况汇报2次。

三是牢固树立法治意识。不断增强运用法治思维、法治方式推进医保事业发展的意识和能力，对重大决策开展、重要文件制定、重要案件处理亲自把关。在推进职工门诊共济改革、医疗服务价格改革试点、医保支付方式改革等重大改革，以及调整居民医保筹资标准等敏感政策落地过程中，严格遵循决策流程，确保改革推进、政策惠民和社会稳定有机统一。

四是高度重视普法宣传，推动落实普法责任，营造全社会关注、支持医疗保障工作的良好氛围，顺利完成“八五普法”中期评估，为推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。

二、推进法治工作的举措成效

2023年度，市医保局深入学习贯彻党的二十大精神，全面贯彻落实习近平法治思想，持续深化医疗保障领域“放管服”改革，不断优化法治化营商环境，严格规范医疗保障行政决策程序和行政执法，着力健全法治政府建设制度机制，全面履行法治政府建设工作职责，有力保障了医疗保障事业发展，被评为2023年度法治苏州建设先进集体。

一是全面贯彻实施《江苏省医疗保障条例》。组织开展多层次的学习培训和宣传，制定出台详细的配套政策和经办流程，有序促进《条例》落实落细。系统开展规范性文件清理工作，废止6件行政规范性文件，促进法治统一。加强宣传引导和舆情监测，做好风险评估和应对预案，条例实施过程中，未发生重大负面舆情事件，确保平稳过渡和群众受益。

二是依法全面履行政府职能。按照国家部署和省、市要求，动态完善权力清单和公共服务事项清单。组织开展医保部门全口径权责清单编制工作，共梳理权责事项60项，其中核心权责事项17项，明确依法履职的范围和程序。加强和改进医疗保障政务服务，优化服务事项经办流程，持续推动“减时间、减材料、减环节、减跑动”。深入推行证明事项告知承诺制，深化零星医药费报销、身后一件事等“一件事一次办”改革。持续推进“15分钟医保服务圈”的扩面增效，拓宽医保线上服务渠道，“苏州医保”微信公众号全面改版优化，实现17项高频查询业务、20项经办业务“掌上办”。推出“先诊疗后付费”便民就医项目，针对患者就医过程中反复缴费排队的痛点，依托“互联网+移动支付+信用支付”，打造新型在线就医模式，全市二级以上医疗机构基本实现全覆盖。着力推进城区经办体系改革，推动形成权责利相协调的管理体制。

三是不断完善依法行政制度体系。落实行政规范性文件制定监督管理规定，严格按照程序开展重大行政决策，政策制定过程中广泛听取各方意见。落实政策文件公平竞争审查制度，涉及市场经济主体的政策文件出台前全面履行公平竞争审查程序。年内开展部门重大行政决策2件，制定部门规范性文件1件，合法性审查重要政策文件4件，公平竞争审查政策文件51件。对1件市政府规范性文件《苏州市职工生育保险管理办法》组织开展立法后评估，为进一步修订完善奠定基础。

四是深入推进严格规范公正文明执法。持续加大对欺诈骗取医保基金的执法打击力度，全市共检查定点医药机构7319家，累计查处金额1.59亿元（含罚款）。贯彻落实新修订《行政处罚法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，全面推行行政执法三项制度，加强行政执法行为的法制审查，将所有行政执法案件纳入法制审查范围。严格执行国家、省医保局行政处罚自由裁量规则，落实医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单。制定和落实行政执法监督计划，对全市所有办结行政处罚案件进行集中评审，监督情况在全市医保系统通报。2023年度共审核行政执法案件5件，其中移送公安机关案件3件。落实医保基金使用失信行为惩戒办法，依法依规实施失信惩戒，实行差异化监管。建立健全医疗保障信用修复制度，规范信用修复条件和流程，2023年度办结1件信用修复申请。

五是妥善高效处办医疗保障领域群众诉求。贯彻落实《信访工作条例》，推行群众合理诉求“最多访一次”机制，落实局领导接访，提高信访工作法治化、规范化、标准化水平。进一步畅通12393医保服务热线、12345便民服务热线、寒山闻钟、部门网站、微信公众号等群众诉求渠道，妥善、高效处理群众诉求，全年12393热线接通量105.5万次，办理12345、寒山闻钟、部门信箱、领导信箱等各类工单8000多件，群众综合满意率达到99.71%。加强信访投诉办件的分析研判，每月、每季度开展信访投诉咨询问题分析研判，提出相应的工作建议。健全医疗保障部门行政复议和行政应诉工作制度，发挥好法治方式、法定途径化解纠纷的主渠道和兜底线作用。全年办理行政诉讼案件1件，该案以原告撤案结案；办理行政复议案件1件，苏州市政府作出复议维持决定。

三、存在的主要问题和困难   

（一）城区机构改革仍需深入推进。2019年机构改革后，城区医保行政职能划转至市医保局，但与群众密切相关的医保经办管理服务职能仍由姑苏、高新、吴中、相城四区人社部门下属的社保中心（事业单位）承担。近年来，随着医保制度改革的迅速推进和医保公共服务要求的不断提高，城区医保当前体制越来越难以适应形势发展，职能权力不符、责任边界不清、管理多元分散、人事不相匹配的弊端愈加明显。既增加了协调成本与管理难度，也影响了城区医保经办服务质量和效率，需要进一步加快推进相应改革。

（二）法治人才队伍素养有待提升。从行政执法监督的情况来看，医保部门行政执法在调查取证、法律理解适用、程序规范等方面还存在较为突出的问题。限于机构编制，医疗保障部门无专门的执法机构和执法队伍，缺乏法律专业人才、有经验的执法人员和法制审核人员，各地医保部门法制审核人员除工业园区外均不具备行政处罚法要求的法律职业资格，行政执法队伍建设任重道远。

四、2024年法治政府建设主要工作安排

一是进一步理顺权责体制。全面依法履行权责事项清单确定的各项职责，动态完善权责清单、权力清单和公共服务事项清单，着力推进城区医保体制改革，推动形成权责利相协调的管理体制。

二是促进科学民主决策。严格按照重大行政决策法定程序开展决策，高质量完成医疗服务价格改革方案、居民医保筹资标准等2项重大决策项目。强化规范性文件管理，将医疗保障领域调整行政相对人权利义务、具有普遍约束力、反复适用的政策文件纳入规范性文件管理。落实政策文件公平竞争审查制度。

三是严格开展执法监督。落实行政执法责任制，全面贯彻落实行政执法公示、执法全过程记录、行政执法决定法制审核三项制度。强化行政执法监督，大力开展案卷评审，促进执法规范化。深化信用体系建设。

四是健全矛盾纠纷化解机制。积极落实信访工作法治化要求，进一步健全医疗保障部门信访处办制度，完善12393、12345等医保咨询服务热线运行工作机制，努力提高12393医保服务热线的承接能力和服务质量。做好行政复议、行政应诉和行政调解工作，构建完善医疗保障部门依法化解社会矛盾纠纷体系。

五是强化法治政府建设组织保障。坚持把党的领导贯彻到法治政府建设各方面，夯实法治政府建设责任制，认真履行部门主要负责人推进法治政府建设第一责任人职责。抓好机关工作人员学法用法，提升工作人员依法行政意识和能力。落实医保领域普法责任，大力拓展宣传渠道阵地，丰富普法宣传形式，为顺利推进医疗保障改革任务营造良好的法治环境。

苏州市医疗保障局

2024年2月28日