各县级市（区）人民政府，苏州工业园区、苏州高新区管委会；市各有关部门和单位：

《苏州市困难群众医疗保障纾困工作方案》已经市政府第53次常务会议审议通过，现予印发，请认真贯彻落实。

苏州市人民政府办公室

2023年12月29日

苏州市困难群众医疗保障纾困工作方案

为健全防范和化解困难群众因病致贫返贫长效机制，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《市政府印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》（苏府规字〔2022〕10号）文件精神，制定本工作方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题，完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度为基础，商业医疗保险、医疗互助和慈善救助共同发展的多层次医疗保障体系，探索推进社会慈善保障机制，通过动态预防、精准保障、待遇倾斜、合理诊疗、梯次减负，持续降低困难群众医疗费用负担，不断增强困难群众获得感、幸福感、安全感。

二、范围对象

本方案适用于《市政府印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》（苏府规字〔2022〕10号）文件规定的12类救助对象（以下统称困难群众），分层分类推进实施。

三、主要措施

（一）强化预防监测，及时发现致贫返贫风险。

1．建设全市纾困保障信息平台。提档升级“苏州市精准救助资源管理平台”，拓展功能，实现部门数据定期交互共享。建立健全对困难群众主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，做到早发现、早干预、早帮扶。（牵头单位：市民政局；责任单位：市大数据局、市人社局、市农业农村局、市卫生健康委、市退役军人局、市医保局、市总工会、市残联、市慈善总会，各县级市<区>人民政府<管委会>）

2．加强风险预警监测。运用乡镇（街道）、村（社区）网格化管理等工作方法，借助“苏州市精准救助资源管理平台”平台数据，有效掌握本辖区困难群众疾病发生、治疗和费用负担情况，及早发现因病致贫返贫风险。（牵头单位：各县级市<区>人民政府<管委会>；责任单位：市医保局、市民政局）

3．推进健康教育精准服务。加强卫生健康知识宣传，为困难群众提供更加精准规范的健康教育服务。鼓励市、县级市（区）医院定期组织各类专家为困难群众开展“送医下乡”活动。开展“1+1+1”帮扶政策，一名困难群众由一名党员干部、一名家庭签约医生联系，强化家庭签约医生责任，及时关注、监测困难群众大病、重病救治情况，为困难群众提供健康咨询、定期巡诊以及医保政策宣传等服务。（牵头单位：市卫生健康委；责任单位：市民政局、市医保局，各县级市<区>人民政府<管委会>）

（二）引导合理诊疗，降低就医成本。

4．研究制定合理规范诊疗方案。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，做好困难群众就医标识，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，控制不合理费用支出。针对困难群众高发高费用的病种，组建医疗专家团队研究，提供合理诊治方案精准施治，规范诊疗与转诊，降低困难群众医疗成本。（牵头单位：市卫生健康委；责任单位：市医保局）

5．切实降低医药服务成本。综合运用DRG医保支付方式、药品耗材集中采购等改革手段，降低群众整体医疗费用负担，针对困难群众开展医疗费用分析，将医疗机构收治困难群众自费费用占比纳入医保定点协议要求，逐步将困难群众自费费用占比控制在10%以内，推进医疗机构间检查检验结果互认共享，降低群众就医成本。（牵头单位：市医保局；责任单位：市卫生健康委）

（三）实施综合保障，实现精准救助。

6．全面落实困难群众应保尽保。推进全民参保计划，做好基本医保参保征缴工作，开展户籍人口参保扩面排查专项行动，全面精准宣传和解读医保政策，畅通参保缴费咨询服务渠道，基本医疗保险参保率保持99%以上。全面落实困难群众居民医保参保财政补助政策，困难群众按规定参加城乡居民医疗保险，全额资助参保，个人免缴医疗保险费，对未参保的新增困难群众及时资助参保。积极适应人口流动和参保需求变化，强化部门间工作衔接，确保困难群众及时参保、应保尽保，避免重复参保。（牵头单位：市医保局；责任单位：市税务局、市民政局、市财政局、市退役军人局、市残联，各县级市<区>人民政府<管委会>）

7．夯实基本医保待遇保障基础。发挥基本医保主体保障功能，优化门诊慢性病、门诊特殊病的医疗保障政策，及时将符合条件的困难人群纳入门诊特殊病、门诊慢性病保障范围。落实困难群众重特大疾病医疗保险和救助待遇，困难群众起付标准降低50%，支付比例提升5%，不设支付封顶线，每一结算年度内，医疗救助基金支付门诊、住院政策范围内个人自付费用的总限额为30万元，门诊自付费用救助限额为1万元；在限额内，困难群众自付费用的救助比例不低于85%，特困人员和困境儿童自付费用的救助比例为100%。（牵头单位：市医保局；责任单位：市财政局，各县级市<区>人民政府<管委会>）

8．鼓励发展商业医疗保险。完善商业医疗保险体系，引导和支持商业保险公司开发体现普惠公益导向的商业医疗保险产品，实现困难群众参加政府引导的商业医疗保险全覆盖。充分发挥“江苏医惠保1号”“苏惠保”等商业医疗保险产品的第四重保障功能。探索推进惠民保险与慈善事业衔接，在保大病、保重病的基础上突出保困难，对困难群众医保政策范围内费用、医保目录内超限使用药品、医保目录外自费高额特殊药品等予以重点保障倾斜支付。（牵头单位：市医保局；责任单位：国家金融监管总局苏州监管分局、市财政局、市民政局、市慈善总会，各县级市<区>人民政府<管委会>，东吴人寿）

（四）强化部门协同，发挥社会慈善帮扶作用。

9．加强乡村医疗互助保障作用。加大乡村医疗互助推进力度，强化工作指导，充分发挥乡村医疗互助补充保障作用，重点向困难群体和大病特病倾斜，倡导守望相助传统美德，精准有效缓解农村因病致贫、因病返贫问题。（牵头单位：市乡村振兴局；责任单位：市民政局、市医保局，各县级市<区>人民政府<管委会>）

10．建立社会慈善帮扶保障机制。加强医疗救助与慈善事业衔接，建立社会力量参与机制。由市、县级市（区）两级分别筹集设立具有公益性质的“社会慈善医疗保障纾困基金”，专项用于困难群众医疗救急、高额医疗费用化解等项目，发挥兜底救助作用。规范互联网平台互助，加强风险防控，促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病救助平台信息发布，推行阳光救助。建立高额医疗费用化解机制，对于执行就医指导方案且经规范转诊的困难群众，在经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业医疗保险“四重医疗保障”后，个人现金负担金额仍超5万元以上的部分，通过“社会慈善医疗保障纾困基金”、慈善项目等方式由各地多渠道化解，逐步将困难群众综合保障率提升至88%以上，切实减轻困难群众医疗费用负担。（责任单位：各县级市<区>人民政府<管委会>，市民政局，市、县级市<区>慈善总会）

四、工作要求

（一）加强组织保障。市政府成立以市长为组长、分管副市长为副组长的领导小组。各县级市（区）参照市级设立相应工作机构，组织做好预警监测、高额费用化解、联动帮扶、“社会慈善医疗保障纾困帮扶基金”设立及规范使用等工作，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。各乡镇（街道）要充分发挥组织动员优势和一线宣传服务优势，积极主动做好本辖区困难群众预警监测、医疗保障服务等工作，及时主动帮助困难群众。

（二）强化部门协同。各部门要履行好自身职责，主动协调配合，形成齐抓共管工作格局。医保部门要健全高质量、多层次的医疗保障体系，强化政策供给，优化经办服务，推动实行“一站式”服务、“一窗式”办理，提高结算服务便利性；卫生健康部门负责指导各医疗机构建立健全咨询宣传、医疗安全质量管理、规范诊疗路径、家庭医生签约服务等工作制度，开展监督检查；民政部门会同相关部门做好困难群众认定和信息共享，支持慈善救助发展；财政部门做好困难群众资助参保、医疗救助等资金保障；金融监管部门负责促进商业医疗保险发展，加强对商业保险机构的行业监管；农业农村、总工会、残联、慈善总会等单位按职责做好帮扶。

（三）创新多元投入。整合政府、社会、慈善等多方资源，努力建立社会力量参与机制和可持续的资金保障机制，探索“政府主导+社会参与”的筹资模式，加大资金保障力度和政策支持力度。

（四）加强督查考核。加大对各地、各部门组织实施情况的督查力度，跟踪通报进展情况，督查结果列入各县级市（区）和市级相关部门高质量发展综合考核内容。加强政策宣传解读，积极回应社会关切，广泛凝聚社会共识。

本方案自2024年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。