各市、区医疗保障局，民政局，卫生健康委员会，各级医保经办机构，有关商业保险机构和各有关单位：

根据《关于开展长期护理保险试点的实施意见》（苏府〔2017〕77号）、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》（苏府〔2020〕10号）、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见》（苏府〔2022〕78号）的要求，为规范长期护理保险定点护理服务机构管理，保证长期护理保险工作顺利开展，保障参保人员的合法权益，我们制定了《苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

苏州市医疗保障局

苏州市民政局

苏州市卫生健康委员会

2023年2月3日

苏州市长期护理保险定点护理服务机构

管理办法（试行）

第一条为加强和规范长期护理保险定点护理服务机构管理，根据苏州市政府《关于开展长期护理保险试点的实施意见》（苏府〔2017〕77号）、《关于开展长期护理保险试点第二阶段工作的实施意见》（苏府〔2020〕10号）、《关于进一步推进长期护理保险试点工作的实施意见》（苏府〔2022〕78号）等文件规定，制定本办法。

第二条长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）是指依法成立具有法人资质，能开展护理服务，经评估后与医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）和其委托经办长期护理保险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）分别签订长期护理保险护理机构定点协议（以下简称“定点协议”）和长期护理保险定点护理机构服务协议（以下简称“服务协议”）的医疗机构和养老服务机构。

第三条本办法适用于对本市定点护理机构的长期护理保险（以下简称“长护险”）相关管理活动。

第四条苏州市医疗保障局负责组织协调定点相关工作。医保经办机构和商保机构做好定点护理机构协议管理，并履行相应的经办管理职责，负责对定点护理机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况及监管制度落实情况进行监督检查，其中由商保机构做好定点护理机构的日常管理工作。

医保经办机构负责指导和督促商保机构按标准公开遴选定点护理机构并签订服务协议，督促商保机构做好定点护理机构费用审核、结算、支付和监管工作。

卫生健康部门要加强对医疗机构的技术指导和监督管理，规范医疗机构的医疗护理服务行为，不断提高护理服务质量。

民政要做好养老服务政策配套，制定养老机构设置规划，规范养老机构的护理服务，做好养老服务行业的监管工作。

第五条定点护理机构确定的基本原则是：涵盖机构、社区、居家服务，倡导优先利用居家和社区护理服务，推进护理服务向社区和居家延伸；鼓励各类医疗机构、养老服务机构公平参与竞争；引导社会力量参与长护险服务，促进护理服务资源的优化配置，提高资源的使用效率；合理控制服务成本和提高服务质量，为长护险参保人员提供适宜的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。

第六条下列机构可根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请：

（一）医疗机构，指能够从事长期护理服务，且已取得《医疗机构执业许可证》的机构，包括开设长期护理专区的医院、护理院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、和护理站等。

（二）养老服务机构，指能够从事长期护理服务且已取得《养老机构设立许可证》或《设置养老机构备案回执》的养老机构，和已取得《民办非企业单位登记证书》或工商登记的能够提供社区居家生活护理服务的其他服务机构。

第七条申请定点护理机构应具备以下条件：

（一）取得相应经营许可，持有《营业执照》或《事业单位法人证》或《民办非企业单位登记证》，《医疗机构执业许可证》或《养老机构设立许可证（备案）》或其它相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明；

（二）在注册地址正式经营至少3个月，且已开展相关护理服务；

（三）医疗机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准；养老服务机构需符合国家和本市规定的设置、服务标准；

（四）应与护理服务人员依法签订劳动或劳务合同，并依规参加本市基本医疗保险；

（五）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合长护险对人员配置的要求，护理员应持有相关培训合格证书；

（六）设立有长护险管理部门并配备专职管理人员；

（七）经行业主管部门同意，可以开展居家护理服务、养老机构护理服务或住院医疗护理服务；

（八）严格执行本市长护险的有关规定，建立符合长护险协议管理要求的内部管理制度、财务管理制度、人员管理制度、信息管理制度、费用结算制度和护理工作制度并按要求上墙公示；

（九）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

其中，住院医疗机构应同时具备以下条件：

1、取得本市医保定点资格；

2、设有长期护理专区，设置护理床位20张（含）以上。

其中，居家护理机构应同时具备以下条件：

1、具有护理服务人员20人（含）以上；

2、护理服务人员中签订劳动合同或聘用协议工作3年以上的执业护士须在2人及以上；

3、至少与一家医保定点的二级以上本市综合医院或社区卫生服务中心（站）签订合作协议；

4、已提供服务的服务项目清单中至少有一项与长护险服务项目内容匹配。

其中，住院养老服务机构应同时具备以下条件：

1、内设医疗机构取得医保定点资格且至少与一家医保定点的二级以上综合医院或社区卫生服务中心（站）签订合作协议；

2、设有长期护理专区，设置护理床位20张（含）以上。

第八条有下列情形之一的，不予受理长护险协议定点申请：

（一）因违法违规被解除定点协议及服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（二）因严重违反定点协议及服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（三）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（四）法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点护理机构被解除长护协议，未满5年的；

（五）法定代表人、主要（企业）负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（六）法律法规、规章和其他规范性文件规定的其他不予受理的情形。

第九条定点护理机构应及时将护理服务人员信息或变动情况申报至商保机构，由商保机构将护理服务人员纳入信息化管理。提供长护险服务的人员，应当是受聘于护理服务机构的执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师，以及参加养老护理员、医疗护理员、健康照护等职业培训合格的人员。

长护险服务人员配置应符合定点护理机构所属行业的相关规定。

第十条医疗机构和养老服务机构申请成为定点护理机构，应提交以下书面材料：

（一）定点护理机构申请表；

（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》或《设置养老机构备案回执》副本及正、副本复印件；其他机构应提供相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明原件及复印件；

（三）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；服务能力介绍资料，及内部各项管理制度清单；主要护理服务设备清单，计算机及网络设备清单；

（四）需提供《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件；

（五）纳入定点后使用长护险基金的预测性分析报告；

（六）其他材料。

第十一条定点护理机构的申请工作，由商保机构接受医保经办机构委托组织开展，医疗机构申请医保定点时可以同步提交长护险定点机构申请；养老服务机构和能够提供社区居家生活护理服务的其他服务机构，可随时申请、随时受理。具体程序如下：

（一）提出申请的医疗机构、养老服务机构向商保机构递交书面申请材料。申请材料内容不齐全或者材料不符合要求的，商保机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知需补正材料，逾期不补充的视为撤回申请。申请机构提出申请并且材料齐全且符合申请条件的，予以受理；否则不予受理，商保机构应告知申请人不予受理的理由。

（二）商保机构通过资料审查、查询信息系统等形式，对医疗机构、养老服务机构的申报材料和信息进行审核，对医疗机构、养老服务机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人的信用状况等进行评估。

（三）对已受理的医疗机构、养老服务机构，商保机构应在申请受理结束后的15个工作日内完成实地评估，并根据评估结果确定拟新增长护险定点护理机构名单，报市、区医保经办机构备案确认。

（四）对纳入公示名单的护理机构，通过各级医疗保障局网站进行公示，公示期为5个自然日。公示有异议且查实不符合长护险定点条件的，不予纳入长护险定点；对未纳入长护险定点的护理机构，商保机构告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，护理机构整改3个月后可申请再次评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（五）公示无异议后，医保经办机构、商保机构与定点护理机构分别签订“定点协议”和“服务协议”；并由各级医保经办机构向社会公布定点护理机构名单。

第十二条医保经办机构应向社会公布定点护理机构名单。

第十三条定点护理机构拆分、合并或机构性质等经有关部门批准同意变更的，定点护理机构应自批准之日起10个工作日内携带有关批准文件及本办法第九条规定的有关材料，到商保机构重新提出定点护理机构申请，并重新与商保机构和医保经办机构签订协议。

经有关部门批准同意变更单位名称、单位地址、法定代表人、核定护理床位数等信息的，定点护理机构应自批准之日起10个工作日内携带有关批准文件及有关材料到商保机构提出定点护理机构变更申请。涉及“单位地址”变更的，商保机构应于10个工作日内组织工作小组进行现场核查，作出受理意见，同意受理的报市、区医保经办机构备案确认；涉及其它信息变更的，商保机构应在受理当日做出受理意见，完成变更登记。

定点护理机构不按时办理以上手续的，商保机构可停止结算其长护险费用。

第十四条各级医保经办机构和商保机构应就各自职责分别与定点护理机构签订包括长护险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、费用结算、违约责任、协议期限等内容的“定点协议”和“服务协议”，明确双方的权利和义务。协议有效期一般为1年。

第十五条医保经办机构、商保机构和定点护理机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约方责任。

第十六条服务协议期满前，医保经办机构和商保机构应对定点护理机构履行服务协议情况进行联合考核。对于考核合格的定点护理机构，与其续签服务协议；对于考核不合格的，不予续签。

第十七条定点护理机构应当严格执行相关的收费政策和价格规定，按照公示的服务价格执行，应按时足额收取政策规定的应由参保人员个人承担的护理服务费用，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费、虚假收费和重复收费。定点护理机构应当严格按照长护保服务项目和标准等要求，为失能人员提供良好的护理服务，保障服务质量，确保参保人员按规定享受到相应待遇的同时，不增加参保人员的个人负担，建立满意度评价体系。定点护理机构要组织护理服务人员参加健康护理服务的业务培训。定点护理机构有义务和责任与商保机构共同做好失能人员的长护险管理工作。医保经办机构或商保机构对失能人员护理情况进行调查和审核时，定点护理机构应予配合，并有义务提供护理服务资料及相关账目清单，不得弄虚作假。

第十八条商保机构应按照有关规定与定点护理机构结算相关费用，对不符合规定的费用不予支付。参保人员由于病情好转、转院出院或其他原因应停止结算定点护理机构长护险待遇的，定点护理机构应及时为其办理出院或停止结算手续，因未及时办理出院或停止结算手续而造成长护险基金或参保人员个人损失的，由定点护理机构负责。

第十九条定点护理机构应对本机构拟申请失能评估的参保人员进行预评估，预评估符合条件的再提交评估申请，以提高评估质量和效率，减少评估不通过的情况，商保机构应对护理服务的申请评估通过率（评估符合中、重度失能人数/申请评估人数）进行考核。

定点护理机构中的护理院应以收治中、重度失能人员为主，不断提高护理院的服务质量和效率，商保机构应对护理院的失能符合占比率（评估符合中、重度失能人数/机构在床人数）的动态情况进行考核。

定点护理机构应合规开展长期护理保险政策宣传，严禁利用参保人员享受长护待遇机会，为参保人员接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

医保定点的住院护理机构应及时为享受长护险待遇的参保人员办理长护险出入院操作，原则上应与医保出入院时间一致。医保未办理入院期间，长护险费用不予结算。

商保机构通过预留考核款等方式对定点护理机构进行考核，考核内容在护理机构考核办法及商保机构和定点护理机构签订的双方协议中明确。原则上，考核周期不超过一年。

第二十条定点护理机构违反长护险政策和服务协议约定，骗取长护险基金支出的，由医保经办机构和商保机构责令退回骗取的费用；涉及行政处罚的，移交医疗保障行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点护理机构有前款违规行为的，按照服务协议追究责任，根据情节严重程度，中止或者解除服务协议，并向社会公布，接受监督。

第二十一条定点护理机构应按规定对本机构提供长期护理保险服务的护理员进行管理。护理员入职护理机构的，应自签订劳动合同之日起由本机构进行为期一个月的长期护理保险内部培训后方可上岗。

护理员违反长护险相关规定的，商保机构应限期整改并暂停长期护理保险护理服务。

护理机构应为机构自身及其护理人员购买责任保险。

第二十二条长护险定点的住院医疗机构需在具备医保定点资格基础上开展长护服务，医保定点协议被解除时，长护险服务协议自动解除，医保协议解除后产生的长护费用长护险基金不予支付。

第二十三条护理机构主动申请中止、中止后恢复或解除协议的，需提交有关申请至商保机构。其中解除协议的，应在一个月内妥善完成参保人员解约服务，并根据就近、自愿原则为参保人员推荐其他护理机构。

第二十四条此前有关规定与本办法不一致的，按本办法执行。